信息

逝者姓名

逝者身份證號(hào)碼

社保卡號(hào)

死亡日期

個(gè)人編號(hào)（參保）

所屬村（居）委會(huì)

戶(hù)籍所在地

戶(hù)籍所在地派出所

工作單位

申請(qǐng)人（繼承人/受贈(zèng)人）信息

申請(qǐng)人姓名

申請(qǐng)人身份證號(hào)

與逝者關(guān)系

聯(lián)系電話

性別

出生日期

銀行大類(lèi)

開(kāi)戶(hù)行名稱(chēng)

銀行賬號(hào)

常住地址

工作單位

注：申請(qǐng)人的信息需與收款人銀行開(kāi)戶(hù)信息一致,。

辦理事項(xiàng)

辦理下列身后聯(lián)辦事項(xiàng)

□參保人員個(gè)人賬戶(hù)一次性支取(基本醫(yī)療保險(xiǎn))

□機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一次性待遇申領(lǐng)

□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一次性待遇申領(lǐng)

□企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一次性待遇申領(lǐng)（相關(guān)資金發(fā)放至逝者社?？ɑ蛟l(fā)放賬戶(hù)）

□住房公積金(死亡)提?。ㄐ杼峁┚哂蟹尚ЯΦ睦^承或受遺贈(zèng)文件）

□死亡注銷(xiāo)戶(hù)口

□宣告死亡人員辦理戶(hù)口注銷(xiāo)

參保單位意見(jiàn)

____________屬因病或非因工死亡，本單位愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任,。

經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：

（參保單位蓋章）

年月日

注：參保人無(wú)工作單位的由其居住地或戶(hù)籍地街道辦事處,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽字蓋章。

申請(qǐng)人（繼承人/受贈(zèng)人）承諾

本人系_________法定繼承人,，經(jīng)協(xié)商由本人代表全部繼承人辦理支取業(yè)務(wù),，有關(guān)款項(xiàng)匯入所填銀行賬戶(hù)，分配事宜自行解決,，由此產(chǎn)生的法律糾紛由代表人自行負(fù)責(zé),。

申請(qǐng)人承諾上述申報(bào)信息真實(shí)完整，如有虛假,，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

申請(qǐng)人簽名：年月日